Bulletin d'engagement
1er Open International d'Echecs de Cergy-Pontoise
                    22 et 23 Mars 2003

NOM :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

Jour:      Mois:     Année:  

SEXE :

Masculin :    Féminin :

ADRESSE :


TELEPHONE :

NATIONALITE :

CERCLE / CLUB :

LIGUE :

CLASSEMENT (S) * :

FIDE :         FFE :    
FSGT :        IPR :   

CATEGORIE :

TITRE (MI, GMI, ...)

EMAIL  :

ENTREE DANS LE TOURNOI :
(choix pour élo supérieur à 2000)

Samedi :

Dimanche :

   * Des 4 classements, c'est le plus fort qui prime.

   Je certifie l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus et accepte le règlement du tournoi.
   Fait à          le    

Signature :

 

 

CHEQUE A L'ORDRE DU :   CPE
ADRESSE : Cergy Pontoise Echecs, 1 rue Pierre de Courbertin, 95300 PONTOISE

Cachet de la poste faisant foi. (Ne pas envoyer de mandat ou de lettre recommandée)